Vorspeisenplatte

Nochmal was zu wissenschaftlicher Methodik, eigentlich zu Erkenntniswegen und den Fallen darin. (Bitte in Verbindung sehen mit meinen Gedanken zu Schlechte Medizin von Gunter Frank.)

Im neuen Lexikon des Unwissens von Passig, Scholz, Schreiber wird en passant darauf verwiesen, dass manchmal die Beboachtung von Spuren das Beobachten des eigentlichen Untersuchungsgegenstands ersetzt. Im Kapitel Ernährung geht es darum, wie verdammt schwer es ist herauszufinden, welche Ernährung nun wirklich gut für den Menschen ist. Deshalb messen

Forscher anstelle von Gesundheit oder Langlebigkeit häufig sogenannte Biomarker. Ein Biomarker für die Existenz von Spechten ist die Existenz von Löchern in Bäumen. Spechte sind schwer zu beobachten, Löcher in Bäumen dagegen relativ einfach. Aber Biomarker bringen gewisse Nachteile mit sich: Löcher in Bäumen können auch andere Ursachen haben, vielleicht ist der verursachende Specht bereits tot oder davongeflogen, und leicht verliert man über dieser ganzen Beschäftigung mit Löchern das Thema Spechte aus den Augen.

Daran musste ich sofort bei diesem aktuellen Artikel des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG denken¹: “Blutzucker, Cholesterinspiegel, Knochendichte: Können Messwerte zeigen, ob eine Behandlung hilft?“. In diesem Fall sind Messwerte die Biomarker. Und der Artikel führt einige Beispiele auf, wie sehr eine reine Betrachtung der Biomarker in die Irre führen kann: Herzrhythmusstörungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit für einen plötzlichen Herztod? Das bedeutet noch lange nicht, dass Medikament gegen Herzrhythmusstörungen dieses Risiko senken. So wie eine durch Medikamente erhöhte Knochendichte bei älteren Frauen keineswegs das Risiko von Knochenbrüchen senkte.

Das IQWiG verweist deshalb auf den Unterschied zwischen Surrogatendpunkten und patientenrelevanten Endpunkten:

Die Werte aus dem EKG galten lange als Ersatzkriterium für das Sterblichkeitsrisiko. Kriterien, die in Studien als Ersatz für eine wichtige Zielgröße (Endpunkt) dienen, werden auch Surrogatendpunkte oder Surrogatparameter genannt (vom lateinischen surrogatum = der Ersatz).

Beispiele: Hoher Cholesterinspiegel, hoher Blutdruck.

Für Patientinnen und Patienten wichtige Zielgrößen wie Sterblichkeit, Herzinfarkte, Lebensqualität oder die Dauer von Krankenhausaufenthalten bezeichnet man hingegen als patientenrelevante Endpunkte. Der Begriff „patientenrelevant“ betont, dass es um Fragen geht, die für erkrankte Menschen entscheidend sind – zum Beispiel darum, ob eine Behandlung ihr Leben verlängert, ihnen Klinikaufenthalte erspart, ihre Beschwerden verringert, Komplikationen vorbeugt oder ihren Alltag und den Umgang mit der Erkrankung erleichtert.

Beispiele: Herzinfarkt, Schlaganfall.

Die medizinische Forschung arbeitet aus praktischen Gründen (siehe Spechte) mit Surrogatendpunkten, vor allem wenn es schnell gehen muss. Die Erfolgsgeschichte, die der Artikel nennt, sind die ersten Medikamente gegen HIV:

Aus Studien wusste man, dass diese Arzneimittel die Zahl der im Körper nachweisbaren HI-Viren deutlich reduzieren konnten. Es gab jedoch keine Studien, die zeigten, dass dadurch weniger Menschen AIDS entwickeln oder sich die Sterblichkeit verringert. Da es keine Behandlungsalternativen gab und HIV ohne Behandlung schnell fortschreitet, haben die Arzneimittelbehörden diese Mittel trotzdem zugelassen. Heute weiß man, dass dadurch Tausende von Menschen mit HIV vor einem frühen Tod bewahrt wurden.

Gute medizinische Forschung bleibt hier nicht stehen (ebensowenig gute Ärzte), sondern untersucht den Nutzen einer Therapie immer auch für patientenrelevante Endpunkte.

(Habe ich schon von meinem Bruder erzählt, sehr schlank und sehr sportlich, dessen Hausarzt besorgt war über dessen leicht erhöhten Cholesterinwert? Und der ihm deshalb riet, wait for it: Abzunehmen?)

1. Bei diesen Erklärungen ist es wohl unwahrscheinlich, dass die Interessen von Krankenkassen-, Krankenhaus- und kassenärztliche Vereinigungsvertreter hinter dem Institut eine Verzerrung (bias) verursachen. [↩]